Хирургическое вмешательство является фактором стресса для организма, который приводит к усилению процессов катаболизма, иммуносупрессии, выработке свободных радикалов и стимулированию гиперкоагуляционного состояния. Эти физиологические изменения приводят к нежелательным послеоперационным состояниям: боли, общей слабости, и продолжительным периодом восстановления. Протокол ускоренного восстановления после операции (ERAS) направлен на снижение реакции на хирургический стресс, чтобы минимизировать послеоперационные осложнения и улучшить результаты операции и функциональную реабилитацию после серьезной операции. На сегодняшний день ERAS применяется для широкого спектра хирургических вмешательств, включая операции колоректального профиля, торакальной, абдоминальной хирургии и экстренной травматологии. Протоколы ERAS основываются на междисциплинарном подходе, основанном на фактических данных периоперационноного консультирования и наблюдения, а также индивидуальных подходах к анестезиологическому пособию и обезболиванию.
Протокол ERAS был разработан Генриком Келетом в 1997 году.
Посыл протокола ERAS
Снижение психологического и физического стресса пациента приведет к скорейшему восстановлению после операции. Это полезно, как для самого пациента, так и выгодно экономически.
Г. Келет применил для группы пациентов следующие мероприятия:
- Эпидуральная анестезия вместо общей
- Ранняя мобилизация пациента
- Раннее кормление per os
Результаты:
- Снижение болевого синдрома
- Снизились симптомы тошноты и рвоты
- Снизился уровень усталости пациентов.
Авторы статьи настаивают, что применение протокола ERAS в ортопедической практике может снизить срок прибывания пациентов после эндопротезирования коленного сустава с 4-12 дней до 1-3 без увеличения числа жалоб и повторных обращений.
Ниже перечислены принципы, которых они советуют придерживаться:
Предоперационная оценка
- Обсуждение ожиданий пациента как анестезиологической бригадой, так и хирургической- отдельно друг от друга.
- Ответы на все часто задаваемые вопросы пациенту
- Встреча с пациентом за несколько недель до госпитализации:
Узнать о его других заболеваниях и стабилизировать их
Подготовиться к будущим рискам
- Избегать длительного голодания пациента до операции (оптимально выпить напиток с высоким содержанием углеводов за 2-3 часа до операции).
- Избегать ненужного применения опоидов и анксиолитиков
Фаза Операции
Цель: снизить физический стресс во время хирургического вмешательства
Принципы:
- Использование минимально- инвазивных хирургических техник
- Предпочтение эпидуральной анестезии над общей, когда это возможно
- Использование регионарных блокад по показаниям (позволят избежать боли на 6-12 часов после применения)
- Стремление к нормотермии (одеяла, оптимальная температура воздуха)
- «Оптимальный баланс жидкостей» (будет влиять на оксигенацию тканей и способствовать заживлению послеоперационной раны)
Стратегии достижения «оптимального баланса жидкостей»:
- Коррекция любой анемии
- Предпочтение гипотензивной анестезии (снижается потеря крови)
- Спасение собственной крови (применение аппаратов типа «Cell saver»)
- Применение транексамовой кислоты по показаниям
Послеоперационная фаза
Всегда используйте правило «Мы должны убрать дискомфорт, а не боль!»
Наиболее важно будет продлить безболевой период- применяйте НПВС, регионарные блокады.
Старайтесь избегать того, чтобы пациенты испытывали тошноту и рвоту. Это может сильно сказываться на их уровне стресса.
Факторы риска возникновения послеоперационной тошноты и рвоты:
- Женский пол
- Не курит
- Наличие ощущений трудности в движениях
- Послеоперационная тошнота и рвота в анамнезе
Чтобы избежать тошноты и рвоты в послеоперационном периоде: не используйте общую анестезию и опиоиды вместе, когда это возможно.
Пациенты с 2 факторами риска должны получать дексаметазон в конце операции или антагонист серотониновых рецепторов. Если у пациента 3 фактора риска, то лучше применить оба лекарства.
Ранняя мобилизация и реабилитация:
Долгое пребывание в постели после операции ассоциированно с повышенным риском тромбоэмболии, легочных осложнений, инсулинорезистентностью и удлиненением времени заживления ран. Физиотерапия рекомендована с нулевого дня через 2-6 часов после того, как позволит состояние пациента.
Оригинальная статья:
Kaye AD, Urman RD, Cornett EM, Hart BM, Chami A, Gayle JA, Fox CJ. Enhanced recovery pathways in orthopedic surgery. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2019 Apr;35(Suppl 1):S35-S39. doi: 10.4103/joacp.JOACP_35_18. PMID: 31142957; PMCID: PMC6515716.